摘要：
目的  探討影響脈動真空壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的因素，找出原因及時糾正保證滅菌質量。
方法  通過日常滅菌，每鍋用標準監測包外貼化學指示膠帶，包內放置化學指示卡、留點溫度計和生物指示劑。對2160鍋10800例進行試驗觀察。
結果  化學指示膠帶全部合格，化學指示卡15例變色不均勻，36例滅菌包潮濕，生物監測1例不合格。
結論  嚴格按照操作程序和裝放要求，正確使用化學指示劑是確保滅菌效果的關鍵。

    關鍵詞  脈動真空壓力蒸汽滅菌；不達標；原因分析

    壓力蒸汽滅菌是預防和控制醫院感染發生的主要手段，是目前醫學*域使用**廣泛、**經濟、滅菌效果**可靠的一種滅菌方法，近年來，我們對脈動真空壓力蒸汽滅菌器，采用物理、化學、生物等監測方法進行觀察分析。

    1  材料與方法

    1.1  材料  化學指示膠帶、指示卡、B-D指示圖紙、生物指示劑。嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片含菌量為5.0×105～5.0×106CFU/片，標準監測包體積為30cm×30cm×25cm。

    1.2  方法

    1.2.1  B-D試驗  滅菌器在每日使用前冷鍋將B-D指示圖紙置于試驗包的中央，將試驗包平放于滅菌器底部靠近柜門與排氣口附近，抽3次真空，經132℃～134℃滅菌3.5～4min干燥、排空、打開鍋門,取出B-D試紙觀察變色是否均勻。

    1.2.2  實驗方法  將化學指示卡、留點溫度計、生物指示劑置于標準監測包的中心部位，外貼化學指示膠帶，置于滅菌器中溫度難以達到之處,每鍋放置5個點(上層中部、中層右前左后、下層右后和排汽口20cm處)。經過一個滅菌周期，打開鍋門，取出標準監測包，檢查化學指示膠帶、指示卡變色是否均勻，留點溫度計所表示的溫度是否符合要求，嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片，在無菌操作下從袋中取出并移種菌片溴甲酚紫蛋白胨培養液中；自含式指示劑取出后，將蓋朝上垂直于手中，用夾子夾住菌管下部，壓碎安瓿，使培養基與菌片混合在一起，置于56℃恒溫箱內培養48h。同時接種陰性和陽性對照,觀察結果。結果判斷培養管內培養基不變色為無菌生長，培養基由紫色變為黃色時則滅菌失敗，滅菌處理后菌片和陰性對照培養全部無菌生長，陽性對照有菌生長，即可判定為滅菌合格。

    2  結果

    經2160次監測10800例，化學指示膠帶全部合格，化學指示卡15例變色不均勻，36例滅菌包潮濕，B-D試驗有2次變色不均勻，生物監測1例不合格。

    3  原因分析

    3.1  暴露控制-指示膠帶  是因為指示膠帶只用于監測滅菌物品是否經過壓力蒸汽滅菌處理,不指示壓力蒸汽滅菌效果,所以全部合格。

    3.2  包裹控制-化學指示卡  其顏色的深淺用于考核每個包裹內的滅菌情況。綜合反映時間、溫度、飽和蒸汽三要素，只有當三要素達到終末點，變色完全，指示卡變色不均勻尤其是中間淺褐色、外周黑色有冷氣泡存在。褐色或灰色底紋上有深褐色或黑色條紋，蒸汽過濕。呈灰色或銀灰色時為超高熱現象。另外化學指示卡變色不均勻和濕包現象是因為:包內放置治療盤時,化學指示卡過于緊貼金屬內蓋,金屬器械疊放時,未用紗布隔開。消毒時盛放器械的治療盤未采用閉式篩孔容器，而用普通無孔容器，冷凝水使其過早潮濕，滅菌包過于靠近滅菌器的內壁。消毒包未按規定打包，體積過大冷空氣聚集在包的中心部位，難以排出。由于濕包浸潤指示卡。滅菌石蠟油時，石蠟油滲出沾染外包布引起油漬等。

    3.3  B-D試驗圖測試紙邊緣黑中央部位顏色變淡 

 一是真空系統出現故障,真空泵與電機傳動軸之間的密封圈損壞；滅菌室管道與真空泵進口連接處漏氣。

二是滅菌器預熱時間不夠，造成夾層壓力未達0.2MPa即啟動真空程序,使不飽和蒸汽和部分冷空氣送入柜室內,造成室內冷凝水排除不徹底,冷空氣氣團殘留。

三是B-D試驗包布反復使用后未經洗滌和新包布清洗不徹底,其密度增加,加之測試圖的化學物質粘貼于布巾表面,使蒸汽不易穿透,影響指示圖變色。四是鍋門密封圈老化破裂，門自鎖皮碗破裂和門鎖皮碗固定螺絲松弛等引起密封不嚴造成鍋門漏氣。

    3.4  負荷控制-生物監測  加強生物監測是提高消毒滅菌質量的可靠保障，可以真實反映滅菌物已達無菌狀態。生物監測不合格,主要是滅菌器漏氣,柜室密封性能下降,不能維持規定的有效負壓。

    3.5  人為因素與滅菌效果的關系  滅菌包大小適宜,不可過大過緊,包過大,蒸汽穿透時間延長,包過緊蒸汽穿透受阻,影響滅菌效果。

    4  加強防范措施

    4.1  加強對滅菌員的管理 

進行了滅菌員上崗技術操作規范化培訓，經過學習使他們明確滅菌概念，必須掌握消毒滅菌的基礎知識,熟悉滅菌器的工作原理，了解滅菌器的性能，易發生故障的原因及排除和維修方法。對老化或有故障的零件要給予及時更換，以免影響滅菌效果。

對B-D試驗、標準監包反復使用時要徹底清洗。嚴格執行消毒滅菌操作規范，工作中應根據物品種類的不同選擇適宜的、有效的滅菌方法，正確掌握滅菌器操作程序及裝載要求，滅菌物品擺放時，上下左右相互間隔一定的距離，避免滅菌包貼靠滅菌柜門和內壁，以防吸入較多的冷凝水；不同類的物品分開滅菌，玻璃瓶器皿滅菌時應開口向上或側放，以利于蒸汽進入和空氣排出。每次滅菌進行物理、化學、生物監測，保證滅菌效果。對植入性手術器械包每次滅菌均做嗜熱脂肪桿菌芽胞生物培養，滅菌后經快速培養為陰性，方可使用，并做好詳細記錄。

    4.2  改進滅菌器  是在緊鄰滅菌器的汽管上安裝1個汽水分離器，利用分離器內的隔板，形成一個U型通路，當蒸汽進入后其中的水分在重力的作用下經排氣管排出，另外，為排出汽管中的冷凝水，每日**通汽時采用蒸汽循環排水法，即先關閉滅菌進汽閥，讓蒸汽在管道中反復循環與汽水分離系統作用10min后開啟排汽閥排汽5min，待柜室內汽水分離器排水口僅有少量水滴流出時，再開啟滅菌器進汽閥，保證了蒸汽質量［1］ 。

    4.3  定時抽檢滅菌器各系統  采取定時抽檢滅菌器系統的汽控閥、氣墊圈,及時檢查各種壓力表、溫度儀抽汽管道上的單項閥，定時檢查進汽排汽電磁閥，對滅菌器定時進行安全檢修，及時排除故障，確保滅菌器正常運行。

    4.4  正確實施物理、化學、生物監測是保證滅菌效果的重要管理措施

    4.4.1  物理監測 

主要監測壓力表、溫度器、記錄儀指示燈、留點溫度計等。通過物理監測可顯示滅菌器是否在正常運轉，可以直觀滅菌情況，及時發現問題。留點溫度計每次滅菌前甩**50℃以下，置于標準監測包中央，將檢測包布放于排氣口的位置，滅菌完畢后根據所顯示的溫度分析滅菌效果。同時可檢查滅菌器內溫度是否一致。

    4.4.2  化學監測 

一是B-D試驗:是專門監測預真空壓力蒸汽滅菌器空氣排除效果的實驗,通過B-D試驗監測能及早發現滅菌問題的先兆,避免局部滅菌物品因空氣團存在而未能達到滅菌效果。

二是化學指示膠帶：作為滅菌的標志物，粘貼于滅菌包的封口處，起封口作用和監測物品包裝的表面情況。

三是化學指示卡：在實際工作中,包內化學指示卡在布類包中的監測結果與生物指示劑監測結果基本一致,但在金屬和玻璃類器械包監測的結果與生物指示劑監測結果存在較大的差異。

包內化學指示卡一般都是采用印刷的方式將化學指示劑附著紙片上，使用時化學指示劑經常會被監測物品直接接觸，容易受到被監測物品在滅菌時所產生的冷凝水影響。在布類包正常滅菌效果監測過程中，由于布類材料具有較強的吸水性和良好的透氣性，滅菌時包內產生的冷凝水被布類材料吸收或排出包外，不影響化學指示劑變色，而監測結果準確，在金屬或玻璃類器械包內監測時，金屬和玻璃沒有吸水性，滅菌時產生的冷凝水易積聚浸濕包指示卡，使指示劑接觸水分過量而變色發生異常，即使滅菌器成功也會發生指示卡變色不均勻或變色模糊等現象。**終失去監測意義，因此，包內指示卡主要適用于布類包的滅菌效果監測，如需要用金屬或玻璃類器械包，則應在對包內指示卡進行必要的隔水保護措施方可保證監測效果［2］ 。

    4.4.3  生物監測  生物監測是使用活的微生物制成的指示劑,它根據微生物的死亡情況來判斷滅菌是否成功，這是確定壓力蒸汽滅菌是否有效的**可靠方法。多年來由于我們定期對壓力蒸汽滅菌器進行科學有效的監測方法，嚴把各環節質量關，加強壓力蒸汽滅菌過程的管理，取得了理想的效果，即滅菌物品合格率100%，保證了物品的消毒滅菌質量和預防院內感染的發生起著重要的作用。

    【參考文獻】
    
    1  **小婭，夏唯，鄧風化.壓力蒸汽供汽系統對B-D試驗的影響.中G消毒學雜志，2005，22（1）：21.

    2  魏靜容，李彬.化學指示卡滅菌效果監測分析.中華醫院感染學雜志，2004，14（3）：297-298.